Educação Lei nº 13.146/2015 (art. 28) e Lei nº 12.764/2012 (art. 3º)

Requerimento de profissional de apoio escolar (mediador)

Solicitação oficial endereçada à direção escolar (pública ou particular) exigindo mediador dedicado sem cobrança de taxa extra.

Como utilizar este documento e evitar erros de protocolo:

✍️ Quem assina este documento: O titular do plano ou responsável legal (pai, mãe ou tutor). Esta folha é uma notificação formal do consumidor para a operadora ou instituição.

🩺 O que o médico assina: O médico assistente assina o Laudo e a Prescrição das Terapias (com carimbo e CRM). O médico não assina notificações jurídicas de clientes.

📎 Obrigatório anexar: Envie esta folha assinada por você sempre acompanhada da cópia do laudo/receita médica e do comprovante da recusa ou número do protocolo anterior.

1. Preencha as informações:

Nome do Responsável

CPF do Responsável

Nome do Estudante

Nome da Escola

Ano / Série / Turma

Diagnóstico e CID

Cidade e UF

Privacidade total (processado no seu navegador) Conforme você digita, a folha oficial ao lado se atualiza instantaneamente. Nenhum dado de laudo, CPF ou criança é enviado para servidores.

2. Documento pronto:

Visualize e revise antes de imprimir

ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DIRETOR(A) DO(A) {escola_nome} Eu, {nome_responsavel}, inscrito(a) no CPF sob o nº {cpf_responsavel}, responsável legal pelo(a) estudante {nome_estudante}, regularmente matriculado(a) nesta instituição na turma/ano {serie_ano}, venho respeitosamente REQUERER: A DISPONIBILIZAÇÃO IMEDIATA DE PROFISSIONAL DE APOIO ESCOLAR / MEDIADOR DEDICADO, com fundamento no art. 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), no art. 28, incisos XI e XVII, da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e nas normativas do Ministério da Educação. O(a) estudante possui diagnóstico de {diagnostico_cid}, conforme laudo médico e relatório terapêutico anexados, onde resta comprovada a necessidade do profissional de apoio para inclusão, autonomia, comunicação e desenvolvimento pedagógico. Ressalta-se que é expressamente proibida por lei a cobrança de qualquer valor adicional na matrícula ou mensalidade sob o pretexto de disponibilização do profissional de apoio (art. 28, § 1º, da Lei nº 13.146/2015), configurando infração sujeita às sanções da Lei nº 7.853/1989. Requer-se resposta formal por escrito e início das providências no prazo improrrogável de 5 (cinco) dias úteis. {cidade_data}, _____ de __________________ de 2026. _______________________________________________ {nome_responsavel} Assinatura do Responsável Protocolo da Escola: Recebido por: ____________________________ Data: ___/___/2026 Carimbo: _________