Saúde Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e RN nº 259/2011

Exigência de garantia de atendimento ou reembolso integral (RN 566 ANS)

Use quando o plano aprova as terapias, mas não possui clínicas com vaga no prazo legal de 10 dias úteis na sua cidade.

Como utilizar este documento e evitar erros de protocolo:

✍️ Quem assina este documento: O titular do plano ou responsável legal (pai, mãe ou tutor). Esta folha é uma notificação formal do consumidor para a operadora ou instituição.

🩺 O que o médico assina: O médico assistente assina o Laudo e a Prescrição das Terapias (com carimbo e CRM). O médico não assina notificações jurídicas de clientes.

📎 Obrigatório anexar: Envie esta folha assinada por você sempre acompanhada da cópia do laudo/receita médica e do comprovante da recusa ou número do protocolo anterior.

1. Preencha as informações:

Nome do Titular

CPF do Titular

Nº da Carteirinha

Operadora do Plano

Nome do Paciente

Especialidade sem Vaga na Rede

Protocolo de Solicitação de Rede

Cidade e UF

Privacidade total (processado no seu navegador) Conforme você digita, a folha oficial ao lado se atualiza instantaneamente. Nenhum dado de laudo, CPF ou criança é enviado para servidores.

2. Documento pronto:

Visualize e revise antes de imprimir

À OPERADORA: {nome_operadora} ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO / OUVIDORIA Ref.: EXIGÊNCIA DE GARANTIA DE ATENDIMENTO OU CUSTEIO PARTICULAR INTEGRAL (RN ANS 259 / 566) Protocolo anterior de busca de rede nº: {protocolo_busca} Eu, {nome_titular}, CPF nº {cpf_titular}, responsável pelo beneficiário {nome_paciente}, carteirinha nº {numero_carteirinha}, venho comunicar que até a presente data esta operadora não disponibilizou atendimento efetivo na rede credenciada deste município para a especialidade: {terapia_sem_vaga}. Nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS (que sucedeu a RN nº 259/2011), o prazo máximo de espera para consultas/sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta é de 10 (dez) dias úteis. Diante do esgotamento da rede credenciada e inobservância do prazo regulatório máximo, EXIJO no prazo de 48 horas: a) A indicação imediata de profissional habilitado no método prescrito neste município; OU b) A autorização formal de pagamento direto ou REEMBOLSO INTEGRAL (100% das notas fiscais) em clínica particular de livre escolha até que a operadora regularize sua rede credenciada apta. A ausência de cumprimento motivará abertura imediata de NIP na ANS por descumprimento da garantia de atendimento. {cidade_data}, _____ de __________________ de 2026. _______________________________________________ {nome_titular}