Reembolso integral por falta de rede credenciada no plano (prazos ANS)

Se o plano não disponibilizar clínica ou especialista na rede no prazo de 10 a 14 dias úteis na sua cidade, é obrigado a custear no particular ou dar reembolso de 100%.

Quem tem direito?

Beneficiários de planos de saúde que recebem aprovação no papel mas ficam meses na fila porque "não há vaga nas clínicas credenciadas" ou não existe prestador capacitado em ABA/TO no município.

Quais são os critérios e requisitos?

- Ter solicitado agendamento formal pelos canais do plano (site, telefone ou e-mail);
- Transcurso do prazo máximo da RN 566/ANS (10 dias úteis para fonoaudiologia, psicologia, TO e fisioterapia; 14 dias úteis para médicos especialistas).

Documentos que você precisará ter em mãos

Reúna as vias originais e cópias antes de se deslocar até o órgão:

Protocolos de tentativa de agendamento nas clínicas credenciadas ou resposta do plano sem vaga;
Orçamentos e notas fiscais da clínica particular escolhida;
Pedido médico vigente.

Passo a passo para solicitar

Ao aprovar as guias, ligue na Central do Plano solicitando a indicação de clínica com vaga imediata e anote o protocolo.
Se em 10 dias úteis (terapias) não agendarem na rede credenciada dentro da sua cidade, envie nossa Notificação de Ausência de Rede Credenciada.
Exija que o plano pague diretamente ao prestador particular fora da rede ou garanta reembolso de 100% do valor desembolsado (inclusive transporte se precisar ir a município vizinho).

Órgão competente & Base Jurídica Oficial

Órgão responsável pelo atendimento:
ANS (NIP - Notificação de Intermediação Preliminar) e Juizados Especiais

Fundamentação Legal:
Resolução Normativa ANS nº 566/2022 e RN nº 259/2011

Fonte Oficial do Governo / Legislação:
ANS - Prazos Máximos de Atendimento